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莱西市人民政府关于印发《莱西市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
作者:莱西市人民政府             发布时间:2009-07-21
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各镇政府、街道办事处,经济开发区管委会,市政府各部门,各直属企事业单位,双管单位:
    《莱西市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府常务会议审议通过,现印发施行。
 
 
                                                                                              二00八年十一月十三日
 
 
                                                                      莱西市城镇居民基本医疗保险暂行办法
 
第一章 总 则
      第一条 为保障城镇居民基本医疗,逐步建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系,根据国家、省和青岛市有关规定,结合我市实际,制定本办法。
      第二条 本办法适用于莱西市行政区域内城镇户籍(原非农业户口)且未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的下列城镇居民:
      (一)中等及以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他未满18周岁的少年儿童(以下简称少年儿童);
      (二)驻莱西高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生(以下简称大学生);
      (三)完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重症残疾人员(以下简称重度残疾人员);
      (四)男满60周岁及以上、女满50周岁及以上的居民(以下简称老年居民);
      (五)城镇其他非从业人员(以下简称城镇非从业人员)。
      符合居民参保条件而此前已参加新农合的,暂不参加居民医保。
第三条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:
      (一)医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应,重点保障住院和门诊大病医疗,不建立个人账户。逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式;
      (二)基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上,财政给予适当补助,接受社会捐助;
      (三)各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接;
      (四)医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。
      第四条 市劳动保障行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。
      社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作。
      各镇政府、街道办事处、经济开发区管委会负责本辖区内重度残疾人员、老年居民、城镇非从业人员、未入学、入托少年儿童参保组织、登记、医疗保险费代收工作。
      各学校及托幼机构负责本校学生、幼儿参保组织、登记、医疗保险费代收工作。
发改、财政、卫生、公安、审计、教体、民政、计生、食品药品监督、工会、残联等部门,应当按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。
第二章 基金的筹集
      第五条 城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集:
     (一)少年儿童按照每人每年80元的标准筹集。其中,个人缴纳30元,财政补助50元。少年儿童属独生子女的,财政另外补助5元。
     (二)大学生按照每人每年40元的标准筹集。其中,个人缴纳20元,财政补助20元。
     (三)重度残疾人员按照每人每年700元的标准筹集。其中,个人缴纳100元,财政补助600元。
     (四)老年居民按照每人每年700元的标准筹集。其中,个人缴纳200元,财政补助500元。
     (五)城镇非从业人员,女40周岁、男45周岁以下,每人每年按照700元的标准筹集。其中,个人缴纳550元,财政补助150元;女40周岁、男45周岁及以上的,每人每年按400元标准筹集,其中,个人缴纳200元,财政补助200元。
      筹集标准依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整。
      享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象,其个人缴费部分,由财政全额补助。
      第六条 城镇居民基本医疗保险费由以下单位负责收缴:
      (一)各类学校在校学生、托幼机构在册儿童,由所在学校、托幼机构负责代收,由市社会劳动保险事业处负责缴费管理。
      (二)老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员以及未入学或未入托幼机构少年儿童,由其户籍所在的镇政府(街道办事处、经济开发区管委会)负责代收,由市社会劳动保险事业处负责缴费管理。
      财政补助资金由青岛市和本市财政分担,按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。
      第七条 各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作,协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作,及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构,不得截留、挪用。
      第八条 城镇居民基本医疗保险费每年8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的,从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年的10月1日至次年的9月30日为一个保险年度。
      缴费期内,各类城镇居民须按规定的缴费标准一次性缴纳一个保险年度的医疗保险费。
      新生儿等新出现的符合参保条件的人员,应即时参保缴费,缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
      第九条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限,其城镇居民基本医疗保险的个人累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。
      第十条 城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的,在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费,自补缴次月起享受基本医疗保险待遇。
      城镇居民中断参保缴费的,续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费,自补缴次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
第三章 基本医疗保险待遇
      第十一条 城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗。对老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员适当兼顾普通门诊医疗,对少年儿童和大学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。
      第十二条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准(以下简称三个目录)按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。按规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。具体办法按青岛市劳动保障行政部门相关规定执行。
      第十三条 老年居民、重度残疾人员、非从业人员按照每人每年100元的标准建立门诊统筹金,由定点医疗机构按定点人数包干限额使用,不得包干给个人,也不得建立个人账户。参保人自主选择一家定点医疗机构作为本人的普通门诊定点单位,在一个医疗年度内发生的三个目录内的普通门诊医疗费报销30%。在非本人定点医疗机构发生的普通门诊医疗费,不予报销。
定点医疗机构一经确定,一年内不得变更。
不得将普通门诊医疗费用变换串通成大病门诊病种费用。
      第十四条 老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患病需住院治疗的,其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。其中:在一级医院住院的,起付标准为300元;起付标准以上的医疗费,5000元以下部分,支付65%,5000元以上至最高支付限额部分,支付70%。在二级医院住院的,起付标准为670元;起付标准以上的医疗费,5000元以下部分,支付60%,5000元至10000元部分,支付65%,10000以上至最高支付限额部分,支付70%。在三级医院住院的,起付标准为840元;起付标准以上的医疗费,5000元以下部分,支付50%,5000元至10000元部分,支付55%,10000元至20000元部分,支付60%,20000元以上至最高支付限额部分,支付70%。
      在一个医疗年度内,第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,不再设立起付标准。
      在一个医疗年度内,基本医疗保险基金最高支付限额为8万元。
      第十五条 老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患大病需门诊治疗的,经医疗保险经办机构审定,其门诊大病医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准,按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行。
      经审定为大病门诊人员,每年按本人意愿,选择一处定点医疗机构作为本人的定点医疗机构。其中尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗4种门诊大病人员,可在定点医疗机构范围内选择;其它大病门诊人员,其大病门诊定点原则上应与本人普通门诊定点一致。本人定点医疗机构一经确定,一年内不得变更。
      尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊大病医疗费不单独设立起付标准。基本医疗保险基金的支付标准及最高支付限额按照住院标准执行
      其它门诊大病医疗费每一个医疗年度单独设立一次起付标准,门诊治疗期间因病情恶化或发生其它疾病需住院治疗的,另行计算住院医疗费起付线。起付线标准按照住院标准执行。起付标准以上的医疗费,在本人定点医疗机构的,基本医疗保险基金支付60%;在其它定点医疗机构的,基本医疗保险基金支付50%。一个医疗年度内,最高支付限额为2000元。
经审定患大病门诊治疗的患者,治疗非审定病种发生的门诊医疗费,基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。
      第十六条 少年儿童、大学生患病需住院治疗的,其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。
      住院医疗费的起付标准,按照三级医院500元、二级及以下医院300元的标准设立。在一个医疗年度内,第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,不再设立起付标准。
      起付标准以上的医疗费,按照分档累加计算的办法,由基本医疗保险基金按以下标准支付:5000元以下部分,在三级医疗机构支付70%,在二级及以下医疗机构支付75%;5000元至10000元部分,在三级医疗机构支付80%,在二级及以下医疗机构支付85%;10000以上至最高支付限额部分,不分医疗机构级别,统一支付90%。
      在一个医疗年度内,基本医疗保险基金最高支付限额为10万元。
      第十七条 少年儿童、大学生患大病需门诊治疗的,经医疗保险经办机构审定,其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准,按青岛市劳动保障行政部门规定执行。
      尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准。基本医疗保险基金的支付标准及最高支付限额按照住院标准执行。
      其它门诊大病一个医疗年度单独设立一次起付标准。门诊治疗期间因病情恶化或发生其它疾病需住院治疗的,另行计算住院医疗费起付标准。起付标准以上的医疗费由基本医疗保险基金按照住院标准支付。一个医疗年度内,最高支付限额为2000元。
      第十八条 少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用,超过100元以上的部分,三个目录内的费用由基本医疗保险基金支付90%,在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。
      意外伤害事故指除打架斗殴、酗酒滋事、自杀自残、吸毒、违法犯罪、交通违章、医疗事故等行为或责任事故以外的意外伤害事故。其纳入基本医疗保险基金支付范围的具体办法执行青岛市相关规定。
学生、儿童的意外伤害门急诊医疗费,按一次意外伤害治疗终结负担一次起付标准,一个医疗年度多次发生意外伤害的,分别计算起付标准。
      第十九条 享受独生子女待遇的少年儿童,其住院医疗、大病门诊医疗、意外伤害门急诊医疗的费用,基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。
      第二十条 参保人因意外伤害事故发生的医疗费,无责任人的,由基本医疗保险基金按照相应标准支付;有责任人的,应当先由责任人给予赔偿,赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的,由基本医疗保险基金补足差额。
经查实,责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的,其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。
      第二十一条 参保人因病情需要转院到外地住院治疗的,须由本市二级定点医疗机构出具转诊手续,并报医疗保险经办机构批准。在外地发生的基本医疗保险支付范围内的住院医疗费,由基本医疗保险基金降低5个百分点支付。
      第二十二条 参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费,可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
      第二十三条 在一个医疗年度内,基本医疗保险基金支付老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员最高限额8万元,包括大病门诊、住院、普通门诊医疗费等各项医疗费;支付少年儿童、大学生最高限额10万元,包括大病门诊、住院、意外伤害门急诊医疗费等各项医疗费。
第四章 医疗服务管理
      第二十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,参保人应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法,按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
      第二十五条 老年居民、重度残疾人员、非从业人员的普通门诊医疗实行定点协议管理制度。定点医疗机构应当与参保人签订医疗服务协议,明确双方权利义务。
      第二十六条 参保人员基本医疗保险实行首诊负责制度和逐级转诊制度。参保人患病住院可任选一处本市定点医疗机构诊治,因病情需要转诊的,所在定点医疗机构应当及时为患者办理转诊登记备案,并按规定办理转诊审批手续。
未办理转诊登记备案并履行审批手续而发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。急诊和抢救直接住院治疗的除外。
      第二十七条 建立家庭医生联系人制度。参保人可在定点医疗机构中选择一名具备相应资格的医生作为家庭医生联系人,签订服务协议,明确双方权利义务。家庭医生联系人代表定点医疗机构对签约人及家庭成员提供医疗服务。
      第二十八条 定点医疗机构及家庭医生联系人,应当为参保人及其家庭成员开展预防保健,实施慢性病干预,设立家庭病床,提供出诊、巡诊、双向转诊及老年医疗护理等其它卫生服务。
第五章 基金的管理和监督
      第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
      第三十条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
      第三十一条 社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。
      社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理,并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。
      社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排,不得从基金中提取。
      第三十二条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。
      第三十三条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算,审定基金预决算。
      第三十四条 审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
      第三十五条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,定期向社会公布,接受社会监督。
      第六章 法律责任
      第三十六条 城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的,由市劳动保障行政部门责令限期改正;拒不改正的,  对主要负责人和直接责任人分别处以500元以上1000元以下罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
     (一)不按规定收缴基本医疗保险费的;
     (二)不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的;
     (三)截留、挪用基本医疗保险费的。
     第三十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由市劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款,对直接责任人处以500元以上1000元以下罚款;情节严重的,暂停或取消其定点资格。
     (一)伪造医疗文书,骗取医疗保险基金的;
     (二)将不符合转诊条件的参保患者转诊的;
     (三)未及时为参保患者办理转诊手续的;
     (四)与参保人恶意串通转诊的;
     (五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。
      第三十八条 参保人骗取基本医疗保险基金的,由市劳动保障行政部门责令退还,并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款,暂停其一年的基本医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
      第三十九条 基本医疗保险定点医疗机构、社会保险经办机构、劳动保障行政部门及其工作人员的法律责任按照《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》第五十三条、五十四条、五十六条、五十七条的规定执行。
      第四十条 当事人对劳动保障行政部门的行政处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的,由劳动保障行政机关依法申请人民法院强制执行。
第七章 附 则
      第四十一条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准和待遇标准按照收支平衡、待遇逐步提高的原则,由市劳动保障行政部门会同市财政部门适时提出调整意见,报市政府批准后实施。
      第四十二条 本办法未涉及的其它事项,参照莱西市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
      第四十三条 本办法自2008年10月1日起施行。
 
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